介護記録は、ケアの根拠を残し、チームで利用者の状態を共有し、ご家族や行政への説明にも使う大切な記録です。とはいえ「何を・どう書けばいいか迷う」「書くのに時間がかかる」という声は多いもの。本記事では、介護記録の書き方の基本／場面別の例文／やってはいけない書き方／書く時間を減らす工夫を、現場ですぐ使える形でまとめました。
例文はすべて説明用の一般例です。実際の記録は、各施設のルール・様式に合わせ、事実に基づいて記載してください。
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介護記録の基本：何を・どう書くか
押さえる原則はシンプルです。
- 客観的な事実を書く：見たこと・聞いたこと・行ったケアを、そのまま。
- 5W1Hを意識する：いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どうした。
- 数値で書けるものは数値で：「たくさん」より「主食8割・副食5割」。
- 事実と解釈を分ける：「不機嫌だった」（解釈）ではなく「朝食時に『いらない』と話され、10分ほどで席を立たれた」（事実）。
- 専門用語より具体的に：誰が読んでも同じ状況が思い浮かぶように。
場面別の書き方と例文
「△ 悪い例」→「◯ 良い例」で並べました。
バイタル
- △「バイタル問題なし」
- ◯「10:00 検温。体温36.6℃、血圧128/78、脈拍72、SpO2 98%。ご本人より体調の訴えなし。」
食事・水分
- △「よく食べた」
- ◯「昼食、主食10割・副食8割を自力摂取。むせなし。水分は食事中に約200ml。」
排泄
- △「排泄あり」
- ◯「14:30 トイレ誘導にて排尿あり。失禁なし。声かけにて自立的に移乗。」
入浴・整容
- ◯「15:00 一般浴。皮膚の発赤・傷なし。背部のみ一部介助、その他は自立で洗身。入浴後の体調変化なし。」
服薬
- ◯「12:30 昼食後薬を看護師と確認のうえ服薬介助。飲み込みを確認、残薬なし。」
レク・日中の様子
- △「楽しそうだった」
- ◯「午後の塗り絵レクに参加。職員の声かけに笑顔で応じ、約30分集中して取り組まれた。」
特記事項・ヒヤリハット
- ◯「16:10 居室前廊下でふらつきあり。職員が支え転倒なし。打撲・痛みの訴えなし。以降、移動時は付き添いで対応。看護師へ報告済み。」
ポイントは、「何が起きて」「どう対応し」「結果どうだったか」 をセットで書くことです。
SOAP・経過記録の書き方
状態の変化や気づきは、SOAP形式で整理すると伝わりやすくなります。
- S（主観）：ご本人の訴え。例「右膝が痛い」
- O（客観）：観察した事実。例「歩行時に右下肢をかばう様子。腫脹なし」
- A（評価）：考えられること。例「膝の違和感で歩行に不安がある可能性」
- P（計画）：対応。例「看護師へ報告。移動時は見守りを強化」
やってはいけない書き方
- 主観・決めつけ：「わがまま」「やる気がない」などの評価語。
- 曖昧表現だけで終える：「いつも通り」「特変なし」のみ（何を確認したか不明）。
- コピペの使い回し：前日の記録をそのまま複製（事実と異なるリスク）。
- 後からの改ざん：訂正は二重線＋日付・署名など、施設のルールに従う。
書く時間を減らす工夫
記録の質を保ちつつ、時間は減らせます。
- テンプレート／定型文を用意：場面別の「型」を決めておく。
- その場で記録する：後でまとめて書くと記憶が曖昧になり、時間もかかる。
- 音声入力・AIの下書きを活用：話した内容から下書きを作り、確認・修正で仕上げる。
私たちの「介護DXアシスト」も、スマホ・タブレットに話しかけるだけで、バイタル・食事・排泄・気づきなどを整理した介護記録の下書きを作成できるツールです（専用機器不要・無料プランあり・現在β版）。ゼロから入力するのではなく、下書きを確認・修正して仕上げる流れです。音声入力の検討ポイントは 音声入力で介護記録はどう変わるか、効率化のコツは 介護記録を効率化する5つのコツ もあわせてどうぞ。
まとめ
- 介護記録は 客観的な事実を5W1Hと数値で。事実と解釈を分ける。
- 場面別に 「起きたこと→対応→結果」 をセットで書く。
- 主観の決めつけ・曖昧表現・コピペ・改ざん はNG。
- 質を保ちつつ時間を減らすなら、テンプレ＋その場記録＋音声入力／AI下書き。
業態別の書き方は、デイサービス（通所介護）の記録・訪問介護の記録・グループホーム／小規模多機能の記録 もあわせてご覧ください。
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